Sykehuset Telemark og kommunen har gjennomført en felles hendelsesanalyse i en alvorlig sak der en pasient døde.
Analysen har resultert i flere forbedringstiltak for å unngå at samme feil skjer igjen.
- Det er første gang vi gjennomfører en hendelsesanalyse med Skien kommune med felles mandat og felles analyseteam. I en slik sak er det flere involverte instanser som samarbeider om pasienten. I hendelsesanalysen er det gjort en grundig gjennomgang av hele pasientforløpet på tvers av de i involverte virksomhetene. Målet er å bedre pasientbehandlingen i hele forløpet fra hjem til sykehuset, og hjem igjen, sier Halfrid Waage, fagdirektør ved Sykehuset Telemark.
Gjennomgang av rutiner
Saken gjelder en tidligere frisk pasient som opplevde brystsmerter i seks timer. Pasienten tar selv kontakt med legevakt. Legevakten kontakter deretter AMK for å rekvirere ambulanse. Når ambulansen ankommer stedet blir det, i samråd med legevakt, vurdert dithen at pasienten ikke tas med til sykehus. Neste dag blir pasienten funnet død i hjemmet.
Gode overganger
- Dette er en svært trist hendelse som vi tar på dypeste alvor, sier Ellen Sofie Øvrum, kommunalsjef Helse og velferd i Skien kommune.
- Pasientoverganger innad i virksomheter og mellom tjenestenivåer er sårbare punkt i alle pasientforløp. De utgjør et risikoområde for pasientsikkerheten. Det at vi nå jobber sammen på tvers av virksomhetene for å finne risikoområder og felles tiltak for å bedre pasientovergangene, gir oss store muligheter til å planlegge for bedre kommunikasjon, informasjonsflyt og ansvarsavklaring. Dette vil kunne bidra til gode og koordinerte pasientforløp mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten, sier hun.
Flere tiltak på gang
Hendelsesanalysen gir kommunen og sykehuset gode innspill om tiltak som vil styrke pasientsikkerhet og kvalitet. I tråd med funnene og anbefalingene i hendelsesanalysen vil legevakta og ambulansen bla. jobbe med tiltak som skal sikre bedre kommunikasjon og samhandling mellom disse aktørene.